- 可領取日期:從申請日隔天計算二個工作天;最後領取日為第十四個工作天(註:工作天系指星期一至星期五)
- 領取時間:電話通知領件後方可取件。
週一至週五 早上 8:30~12:00 及 下午13:00~16:30
週六 早上8:30~11:30 - 領取地點:門診大樓一樓8號櫃檯
- 領取流程:請攜帶下列文件:
- 病歷所有人身分證正本(兒童請帶戶口名簿)
- 代理人身分證正本
- 關係證明文件
- 委託同意書正本(載明委託意旨及範圍,若委託範圍與申請資料不符無法領件)
- 申請作業:每日僅以一次為限,若需變更申請內容,請取消後重新填寫。
- 取消作業:僅限申請當日執行。
- 無故爽約:未來六個月內不可再以網路申請申請病歷影本。
- 問題或錯誤:請於上班時間:週一至週五 早上08:30~12:00及 下午13:00~17:00撥打02-26723456分機7026(病歷申請內容及進度查詢)、7121(病歷申請/領件流程問題),由專人為您服務
- 文件下載:病歷影本申請委託書下載
病歷影本申請委託書填寫說明下載
病歷影本申請作業說明下載
網路病歷影本申請作業
線上申請病歷影本線上申請急診乙種診斷書作業說明
提醒:使用手機觀看表格時,請左右滑動
流程 說明 一、可領取日期 申請日隔天計算5個工作天 (註:工作天係指週一至週五;不含例假日) 二、領取時間 電話通知領件後方可取件。
週一至週五早上 8:30~12:00 及下午13:00~16:30
週六早上8:30~11:30三、領取地點 門診大樓一樓8號櫃檯 四、領取流程 為保護病人隱私,領件時需身份查核確認,請備齊以下相關資料: - 申請人於取件時須持身分證正本+影本乙份。
- 委託人於取件時必須出具申請人及委託人之身份證正本+影本乙份,並檢具病人或法定代理人載明意旨之委託書。
- 病人已死亡者,申請人為具其繼承權之親屬,須具備除戶謄本正本(或死亡證明)、申請人之身分證正本、與病人之關係證明文件正本,並備妥以上證件之影本乙份。
五、注意事項 - 本系統僅提供申請急診就醫之乙種診斷書,當次急診已開立過診斷書者,請改使用網路病歷影本申請作業或臨櫃申請。
- 為確保病人隱私及依醫師法第二十三條,醫療法第七十二條之保密規定,本院對親屬之代為申請以法定代理人、配偶、或關係人之同意,並能提供病人之身分證正本及委託書,以確認其關係者,方可取件。
- 每日僅以申請一次為限,若需變更申請內容,請取消後重新填寫。
六、申請費用 網路申請乙種診斷書之費用同現場申請,收取掛號費200元及乙種診斷書費200元(第二份以上每份20元)。 七、取消作業 僅限申請當日執行。 八、無故爽約 超過通知日後1週內未領件視為爽約,未來六個月內不可再以網路申請診斷證明書。 九、問題或錯誤 請於上班時間:週一至週五早上08:30~12:00及下午13:00~17:30 撥打02-26723456分機7026,由專人為您服務 十、文件下載 診斷證明書申請委託書下載
診斷證明書申請委託書填寫說明下載線上申請急診乙種診斷書