送審表單下載

*本院至2023年02月17日起全面採用PTMS系統進行審查，請研究相關人員留意，如有任何問題請洽IRB辦公室(分機：6835)。

1. 計畫主持人
2. 審查委員

1. 送審文件清單
2. 簡易審查範圍查檢表
3. 免審範圍檢核表
4. 計畫書
5. 中文摘要
6. 英文摘要
7. 臨床試驗受試者同意書
8. 受試(訪)者同意書
9. 受試者同意書查檢表
10. 免取得知情同意申請表
11. 網際網路研究自評表
12. 資料與安全性監測計畫書
13. 保密聲明書
14. 計畫主持人切結書
15. 回溯病歷紀錄申請單
16. 醫療器材/新醫療技術資料表
17. 收案機構/單位同意書
18. 易受傷害族群申請表/自評表

*為提升主持人對填寫申請表單之嚴謹程度，若行政審查退件次數至第三次(含)以上時，由主任委員裁決可繼續送件或以撤案處理，且半年內不得再送審該案件。

1. 送審文件清單
2. 審查意見回覆表

1. 送審文件清單
2. 簡易審查範圍查檢表
3. 修正前後對照表
4. 保密聲明書
5. 計畫主持人切結書

*若須展延，請先繳交期中報告讓委員審核，審核通過後，請於核准期限兩個月前以修正案的方式提出，逾期者，本會將不協助審查。

1. 送審文件清單
2. 簡易審查範圍查檢表
3. BCAM063-004-03_病歷永久保存申請表

*若為新藥品、新醫療器材、新醫療技術、學名藥生體可用率、生體相等性之試驗研究，且有新增受試者，請填寫病歷永久保存申請表，提交受試者名單至IRB。(若有多名受試者，可填一張病歷永久保存申請單，並將受試者資訊以附件方式附上)

1. 送審文件清單
2. BCAM063-004-03_病歷永久保存申請表

*若為新藥品、新醫療器材、新醫療技術、學名藥生體可用率、生體相等性之試驗研究，請將過去所有受試者名單以病歷永久保存申請表提出。

1. 送審文件清單
2. 計畫主持人評估表

1. 審查意見回覆表

1. 審查費繳款單

戶名：行天宮醫療志業醫療財團法人
銀行名稱：台新銀行 建北分行
帳號：2068-10-0009010-9